Imao je staru majku. Jedan dan, njegova supruga je napustila jelo i otišla u svoju sobu. Majka reče: „Sine, idi vidi da nije bolesna. Nemoj da zaspi gladna. Sine, pazi svoju suprugu.“
I on je pomislio da je njegova draga bolesna, pa je otišao za njom u sobu. Upitao je: „Ljubavi, jesi li bolesna? Zašto ne jedeš sa nama?“ Ona mu reče: „Ne mogu. Kada vidim prljave ruke tvoje majke, ja ne mogu da jedem“.
Njene ruke bile su naborane. Samo ona zna koliko je teških poslova radila kako bi sina na noge podigla. Eto, baš te ruke su zasmetali njegovoj supruzi. Na upit: „Šta predlažeš?“ Ona reče: „Najbolje je da je smjestiš u starački dom!“ Na rečenicu: „Ne brini ljubavi. Samo neka si mi ti dobro. Sutra ćemo to rešiti. Ali, prije toga ne zaboravi da smo sutra pozvani kod tvojih. Kada se vratimo, odvest ću majku u starčki dom. Sutra ćemo povesti i moju majku na ručak kod tvojih.“
Novi dan je došao i on sa svojom suprugom i majkom ide u goste porodici svoje drage supruge. Za sofrom se nije pojavila njegova majka. Ostala je u drugoj sobi. Šapatom je upitao suprugu šta je sa mojom majkom. Zašto ne jede sa njima. Ona mu reče: „Ne brini, ona jede sama u drugoj sobi!“
Na upit: „Jesi li joj rekla da ostane sama u drugoj sobi?“
Ona reče: „Da!“
Za sofrom je razgovor otpočeo punac. Rekao je:
„Zete, ti znaš da je naša kćerka jedinica i da joj želimo svu sreću ovog svijeta. Ona ima pravo da živi samo sa tobom u kući. Zato od tebe očekujemo da nađeš rješenje za svoju majku.“
On reče: „Već sam supruzi obećao da ćemo danas riješiti. Ne brinite.“
Jelo je postavljeno. Svi počeše jesti osim njega. Punac primijeti: „Zete, šta je s tobom… Zašto ne jedeš?“
On reče: „Ne mogu. Kada vidim vaše prljave ruke, ne jede mi se… Vaše ruke su prljave koliko i vaša srca!“ Njegova supruga je ostala zapanjena.
Ustao je, ušao u sobu u kojoj je bila njegova majka, kleknuo pored nje, poljubio njene ruke, zaplakao i rekao: „Hajde majko, idemo!“
Starica upita: „Ali, sine. Kuda idemo?“ Majka ništa ne zna i čudi se. On je samo plakao. Kada je uveo majku u auto, rekao je: „Majko, u Džennet idemo… u Džennet! Uzmi me majko sa sobom u Džennet. Ako ti budeš samnom zadovoljna, ući ćemo zajedno u Džennet, majko.“
BONUS: 👇🏻 🤩 🤩 👇🏻
Uz sistemsko i lokalno liječenje treba obratiti pozornost na moguće štetne navike i provesti kontrolu boli te omogućiti opskrbu tkiva kisikom s obzirom da većina kroničnih rana nastaje upravo zbog poremećaja cirkulacije
Povijesni pregled pristupa kroničnoj rani
Kronične rane od pamtivijeka su iznimno velik problem, kako kod određivanja uzroka nastanka, tako i kod liječenja. Najraniji zapis o ranama je prethistorijski crtež pronađen u spilji u Španjolskoj star između 20.000 i 30.000 godina. Prvi pisani podaci nalaze se u zapisima Asiraca, u kojima su opisane upute za kirurški tretman rane, te zapisima Egipćana na papirusu Edwina Smitha iz 1700. g. pr.n.e., u kojem se rana poistovjećuje s kaznom Božjom, ali se opisuju i načini liječenja šivanjem.
Rane su se oduvijek pokušavale liječiti brojnim metodama lokalnog liječenja. U pretpovijesti su prekrivane blatom, mahovinom i hrastovom korom, a u staroegipatsko doba životinjskom mašću, medom i smolom. U Bibliji i Galenovim zapisima dokumentirano je da su se rane u starorimsko doba prekrivale pepelom i biljem, te da su šupljine rana ispunjavane kruhom, pšenicom i morskim spužvama natopljenim uljem. Početkom 19. stoljeća su kauterizirali ili zaleđivali. Početkom dvadesetog stoljeća rane su se ostavljale otvorenima i na njih su se stavljali tanoinska kiselina i različiti pigmenti u cilju isušivanja, a 1960. godine počela su se upotrebljavati pomagala koja imaju za cilj održavati vlažnost rane.
Danas postoji oko tisuću proizvoda različitih proizvođača za lokalni tretman kroničnih rana.
Različite definicije kronične rane
Postoji nekoliko definicija kroničnih rana. Neke se temelje na vremenu, pa se tako navodi da su to rane koje ne zacjeljuju u roku šest tjedana, a druge da su kronične rane one koje ne zacijele u razdoblju od osam do 13 tjedana. Druge se, pak, definicije temelje na medicinskim postupcima, pa se tako navodi da je kronična rana ona koja ne zacjeljuje uz primjenu standardnih medicinskih postupaka liječenja.
Kroničnom se može nazvati svaka rana koja ne zacijeli u predviđenom vremenu za taj tip i lokalizaciju
Osobno smatram da je najprimjerenija definicija kronične rane ona koja kaže da se kroničnom može nazvati svaka rana koja ne zacijeli u predviđenom vremenu za taj tip i lokalizaciju, s tim da razdoblje mora biti najmanje šest tjedana.
Podjela kroničnih rana
Kronične rane djelimo na dvije osnovne grupe – specifične i nespecifične rane.
Specifične rane
- potkoljenični vrijed (ulcus cruris) – najčešće je venozni, a samo manji dio odnosi se na arterijske i miješane potkoljenične vrijedove:
- venski ulkus nastaje zbog povećana tlaka u venama, to jest zastoja krvi zbog oštećenja zalistaka ili venske tromboze. Lokaliziran je na potkoljenici. Venski ulkusi su plitki, nepravilnih rubova i često prekriveni fibrinom.
- arterijski ulkus posljedica je periferne arterijske bolesti. Najčešći uzrok ulkusa je ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta. Rane su bolne, a bol se pojačava u ležećem položaju. Često je dubok, s izraženim nekrozama u dnu ulkusa.
- tlačni vrijed (dekubitus) – nastaje kao rezultat dugotrajna pritiska tijela na podlogu, što zbog slabog dotoka kisika i hranjivih tvari dovodi do ishemijske nekroze kože i mekih tkiva. Najčešće je lokaliziran u području koštanih izbočina zdjelice i nogu.
- dijabetičko stopalo – komplikacija šećerne bolesti koja se javlja u 20 posto oboljelih. Dijabetičko stopalo nastaje zbog oštećenja živaca (polineuropatije) i/ili mikroangiopatija. Najčešći je uzrok netraumatskih amputacija u svijetu.
Nespecifične rane
- imunološki poremećaji
- strana tijela u rani
- maligne rane
- gljivične rane.
Višestruki problemi
Problemi koji se javljaju kod kroničnih rana kreću se od općih, preko lokalnih pa sve do subjektivnih i socijalnih. Jedan od njih je bol.
Ako postoji prekomjeran eksudat iz rane (edemska tekućina s velikom koncentracijom bjelančevina), on lokalno štetno djeluje na okolnu zdravu kožu te može dovesti do maceracije kože, odnosno patološkog razmekšavanja tkiva pod utjecajem tkivnih enzima, što rezultira daljnjim proširenjem rane.
Vrlo često izražen je i lokalni edem (oteklina) koji pritišće kapilare, zbog čega slabi lokalna prokrvljenost, time i dotok kisika i hranjivih tvari, a smanjuje se i količina elementarnih čimbenika u cijeljenju rane.
Kronične rane nerijetko iziskuju učestalo previjanje, i po nekoliko puta dnevno. Naravno da sve pomalo utječe i na psihološko stanje bolesnika.
Faze zacjeljivanja rane
Cjelokupni proces cijeljenja rane može se podijeliti u četiri faze, koje se djelomično preklapaju. To su faza upale, faza stanične proliferacije i formiranja vezivnog tkiva, faza kontrakcije i faza remodelacije i maturacije.
Cijeljenje započinje stvaranjem ugruška s ciljem zaustavljanja krvarenja. Nakon toga leukociti (bijele krvne stranice) sudjeluju u borbi protiv infekcije i razgradnji mrtvog tkiva. Otpuštaju faktore rasta koji reguliraju izgradnju novih krvnih žila i granulacijskog tkiva (ružičaste boje, ima izgled granula) koje ispunjava ranu.
U sljedećoj fazi epitel prekriva ranu, a cijeljenju pomaže i njezino stezanje (kontrakcija).
Remodelacija je konačna faza u kojoj se smanjuju količina krvnih žila te broj i aktivnost stanica. Ova faza traje i do dvije godine, a rana postupno vraća svoju čvrstoću, ali samo do 80 posto originalne čvrstoće koja je postojala prije ranjavanja.
Sprega sistemskog i lokalnog liječenja
Liječenje rane može se podijeliti u dvije odvojene, ali ujedno i usko vezane grupe. Jedno je sistemsko liječenje, a drugo lokalni postupci. Uz sistemsko i lokalno liječenje potrebno je i obratiti pozornost na navike (pušenje, prehrana, fizička aktivnost…) te provesti kontrolu boli.
Sistemsko liječenje
U ovaj vid liječenja ubraja se liječenje uzroka nastanka kronične rane, kao i djelovanje na čimbenike koji pogoduju produljenom cijeljenju ili onemogućuju sam tijek cijeljenja rane. Podrazumijeva: liječenje cirkulatorne insuficijencije, korekciju nutricijskog deficita, korekciju i praćenje razine šećera u krvi (GUK), liječenje drugih metaboličkih bolesti, kontrolu povišenoga krvnog tlaka i masnoća i tako dalje.
Lokalno liječenje
Lokalno liječenje može se podijeliti na aktivne i konzervativne postupke.
U aktivne postupke ubrajaju se: uklanjanje mrtvog, oštećenog i inficiranog tkiva (nekrektomija, debridement); zarezivanje čime se stvara otvor koji služi za istjecanje sadržaja (incizija i drenaža); korektivni kirurški zahvati (npr. korekcija halux valgusa – deformacija zgloba na bazi palca, koji se razvija pod istaknutim kutom); kompletno odstranjenje promjene do zdravog tkiva (ekscizija); premošćivanje ili uklanjanje suženja i začepljenja arterijske krvne žile (revaskularizacija); kirurški zahvati na venama; plastično-rekonstruktivni zahvati i amputacije.
Istraživanja pokazuju da je parcijalni tlak kisika u većini kroničnih rana obično manji od 20 mmHg, a za različite faze cijeljenja rana donji prag iznosi 40 mmHg
U konzervativne postupke ubrajaju se: lokalna zaštita i terapija primjenom odgovarajućih pokrivala za rane; prevencija i liječenje infekcije; nekirurški debridement; kompresivna terapija kod venskih ulkusa; terapija negativnim tlakom; odgovarajuća obuća i izbjegavanje pritiska; postupci oksigenacije tkiva – hiperbarična oksigenoterapija (HBOT), ozonoterapija i lokalna upotreba hemoglobin spreja.
Većina kroničnih rana nastaje zbog poremećaja cirkulacije, odnosno smanjene količine kisika u rani. Nedostatak kisika (hipoksija) izravno usporava i otežava cijeljenje rane. Istraživanja pokazuju da je parcijalni tlak kisika u većini kroničnih rana obično manji od 20 mmHg, a za različite faze cijeljenja rana donji prag iznosi 40 mmHg. U procesu cijeljenja rane posebno su važni sinteza i sazrijevanje kolagena (najčešća gradivna bjelančevina u našem tijelu), za što su potrebe za kisikom dva do tri puta veće od koncentracije kisika u tkivu kronične rane. Veća količina kisika potrebna je i fagocitima, koji aktivno sudjeluju u obrani organizma od infekcije. Uz to, i sinteza i pomicanje epitelnih stanica koje prekrivaju ranu, kao i tvorba novih krvnih žila, procesi su koji ovise o koncentraciji kisika u tkivu. Prema tome, više je nego sigurno da je opskrba tkiva kronične rane kisikom od iznimne važnosti za njezino uspješno cijeljenje.
Metode oksigenacije tkiva
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) je udisanje 100 posto kisika u hiperbaričnoj komori pri tlaku većem od jednog bara. Istraživanja su pokazala smanjen rizik amputacija donjih ekstremiteta u slučaju korištenja hiperbaričnih komora. Međutim, praktičnost korištenja HBOT-a ograničavaju višestruki posjeti specijaliziranim ustanovama, ograničene preporuke specijalista te stanja kod kojih je korištenje kisika pod tlakom kontraindicirano.
Terapija hemoglobinskim sprejem omogućuje prijenos atmosferskog kisika u bazu rane. Sprej se primjenjuje lokalno i odnedavno je dostupan na tržištu. Učinkovitost hemoglobinskog spreja dokazana je i studijom provedenom na sveučilištu u Pragu, u koju su bili uključeni pacijenti koji boluju od kroničnih venskih ulkusa, a kod kojih ni nakon hospitalizacije nije bilo poboljšanja u cijeljenju rana. Nakon 13 tjedana, koliko je trajala studija, rane tretirane hemoglobinskim sprejem smanjile su se 53 posto, za razliku od kontrolne skupine koja nije koristila hemoglobinski sprej i čije su rane u tom razdoblju povećane 21 posto. Farmakoekonomska analiza, provedena na Sveučilištu Westphalian Wilhelms u Njemačkoj, pokazala je da je zarastanje rana uz uključivanje hemoglobinskog spreja također brže 53 posto.
Najbolji dokaz važnosti kisika u cijeljenju rane upravo su opisani rezultati cijeljenja rana. Dobra vijest za pacijente koji boluju od kroničnih rana je da su u Hrvatskoj dostupne mnoge vrste proizvoda za tretman i liječenje koji se koriste u svijetu, bilo na doznaku liječnika opće prakse, bilo u slobodnoj prodaji.