Baba na samrti, leži na krevetu, okupila se cijela porodica

Debljina je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, koje prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, poprima epidemijske razmjere, posebice u zemljama u razvoju i postaje jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema.

Povećana sklonost debljini vjerojatno je rezultat višestrukih kombinacija. Uz nasljedne čimbenike, na pojavu pretilosti ili debljine u znatnoj mjeri utječe i način ponašanja tj. prehrambene navike i navike bavljenja fizičkim aktivnostima. Iako se ne može zanemariti utjecaj nasljeđa, znamo da naši preci najčešće nisu imali problema s debljinom, jer je hrane bilo nedovoljno, a preživljavanje je zahtijevalo mnogo fizičkog napora. Navike se počinju formirati već u ranom djetinjstvu, na što utječu obitelj i okolina, a stečeni obrasci ponašanja teže se mijenjaju nego što se uče novi. Osim toga, uočava se značajan porast debljine u djece i adolescenata što se povezuje s pojavom računala i zamjenom fizičkih igara s računalnim igricama. Prema tome, svako dobivanje na tjelesnoj težini odraz je prevladavanja kalorijskog unosa nad utroškom energije.

Iako se može činiti da je debljina primarno estetski problem i rezultat osobnog odabira, velike epidemiološke studije u svijetu, koje su proučavale rizične čimbenike za bolesti srca i krvnih žila, ukazale su na debljinu kao ozbiljan zdravstveni problem i definirale je kao bolest koja je ujedno i čimbenik rizika za mnoge druge bolesti. Prekomjerna tjelesna težina nepovoljno utječe na zdravlje, a smrtnost naglo raste s porastom indeksa tjelesne mase između 27 i 40 kg/m².

Osim što povećava smrtnost i pobolijevanje, prekomjerna tjelesna težina smanjuje funkcionalne sposobnosti pretilih osoba, utječe na smanjivanje produktivnosti na radnom mjestu i pridonosi socijalnoj i radnoj diskriminaciji.

Kao najčešće pridružene bolesti uočavaju se povišeni krvni tlak, šećerna bolest, poremećaji prometa masnoća u organizmu, degenerativne promjene na mišićno-koštanom sustavu, ali i češća pojava nekih zloćudnih bolesti kao što su karcinom dojke i maternice u žena te karcinom debelog crijeva i prostate u muškaraca.

Debljina (pretilost) je ozbiljan zdravstveni problem čija se prevalencija (pobol) u posljednjem desetljeću povećala za oko 30%, što znatno pridonosi pobolijevanju kao i ukupnoj smrtnosti u populaciji. Treba naglasiti da smrtnost naglo raste s porastom indeksa tjelesne mase, ITM (engl. BMI – Body Mass Index) između 27 i 40 kg/m².

U osoba s tjelesnom težinom za 60 posto većom od standardne težine udvostručava se pobolijevanje (morbiditet) od svih bolesti, dok je smrtnost (mortalitet) dva puta veća nego u ukupnoj populaciji. Prekomjerna tjelesna težina smanjuje i funkcionalnu sposobnost pretilih osoba, što umanjuje produktivnost na radnom mjestu te pridonosi socijalnoj i ekonomskoj diskriminaciji. Zbog povećanog pobolijevanja pretilih osoba znatno se povećavaju materijalni troškovi njihove zdravstvene zaštite pa se danas poduzima sve više zdravstvenih mjera usmjerenih prevenciji pretilosti u mladih osoba.

Pretilost je kronični problem koji zahtijeva doživotno liječenje, poput arterijske hipertenzije, šećerne bolesti ili bronhalne astme. Činjenica da se može nadzirati liječenjem, ali se ne može izliječiti, potvrđuje poimanje pretilosti kao bolesti. Naime, s prekidom liječenja bolesnici ponovo dobivaju na tjelesnoj težini.

Zdravstveni problemi udruženi s debljinom povećavaju se progresivno s dobi bolesnika. Gotovo sve osobe s ITM-om većim od 30 kg/m² imaju neke od tjelesnih smetnji i/ili depresivne poremećaje, a većina tih problema u dobi od 50 do 60 godina zahtijeva određene medicinske postupke i primjenu lijekova.

U početku, najčešće poteškoće su nedostatak zraka pri manjem tjelesnom naporu kao što je hodanje uzbrdo ili penjanje stubama, nesanica, bol u leđima, kukovima ili koljenima, umor ili depresija.

Stresna inkontinencija pojavljuje se u oko 60 posto pretilih bolesnika.

Česti su i poremećaji menstruacijskog ciklusa, kao produljena krvarenja (menoragija) ili prorijeđeni ciklusi (oligomenoreja) te nemogućnost zanošenja (infertilitet) kao i pojava pojačane dlakavosti (hirzutizam).

Zbog ubrzane mjene tvari i povećane produkcije topline pojačava se znojenje, što pridonosi kožnim problemima kao što je npr. intertrigo (zajedice). Pri BMI većem od 40 kg/m² praktički je otežano održavanje uobičajene tjelesne higijene. Često dolazi i do preklapanja poteškoća zbog pretilosti s poteškoćama zbog drugih uobičajenih bolesti pa ih nije uvijek lako razlučiti.

Klinički značajni poremećaji koji se javljaju zbog pretilosti mogu se podijeliti u mehaničke i metaboličke, iako su brojne komplikacije zapravo njihova kombinacija.

Najozbiljnije su komplikacije uz koje je povećana smrtnost, a to su šećerna bolest tip 2, povišeni krvni tlak, dislipidemija, koronarna bolest srca, apneje (prestanak disanja) u spavanju, zloćudni tumori.

MEDICINSKE POSLJEDICE PRETILOSTI

Mehaničke posljedice
– bol u leđima
– stresna inkontinencija
– edemi; upala potkožnog tkiva (celulitis)
– zajedice (intertrigo)
– povrede na radnom mjestu i prometu
– pucanje kirurških šavova (dehiscijencija rana)

Metaboličke posljedice
– rezistencija na inzulin
– dislipidemije
– žučni kamenci
– karcinom (dojke, debelog crijeva, prostate, maternice)
– nemogućnost začeća (infertilitet)
– šećerna bolest tip 2
– smanjena tolerancija glukoze
– koronarna bolest
– pojačana dlakavost (hirzutizam)
– poremećaji menstruacijskog ciklusa

Mehaničke i metaboličke posljedice
– povišen krvni tlak (hipertenzija)
– proširene vene (varikoziteti)
– znojenje
– apneja (prestanak disanja) u spavanju
– otežano disanje (dispneja)
– osteoartritis
– respiratorna insuficijencija

Više epidemioloških studija dokazalo je povezanost pretilosti sa skraćivanjem životnog vijeka pretilih osoba. Poznata Framinghamska studija ustanovila je da je opasnost povezana s pretilošću gotovo istovjetna onoj zbog pušenja. Nepovoljan omjer struk-bokovi bio je čak veći čimbenik rizika od ITM-a, jer je ukazivao i na rizičniji raspored masnog tkiva, odnosno centralnu distribuciju masti.

Probleme s disanjem ubrajamo u mehaničke komplikacije. Smanjenje kapaciteta pluća može izazvati ozbiljne komplikacije pri anesteziji i operaciji.

U starijih osoba s ITM-om većim od 27 kg/m² dva puta su češći problemi s pokretljivošću nego u mršavijih osoba.

Psihološke komplikacije pretilosti također znatno utječu na smanjenje kvalitete života pretilih osoba.

Umor, vrlo čest u pretilih, posljedica je ne samo napora u pokretanju povećane tjelesne mase, nego i kronično povećanog metabolizma, lošeg spavanja udruženog s hrkanjem te apneičkih kriza (prestanak disanja) tijekom spavanja.

​Iz navedenih spoznaja proizlazi da je debljina kronična bolest udružena s nizom poteškoća, stoga je nužno uporno i pravodobno liječenje, po mogućnosti prije nego se razviju njene ozbiljne komplikacije.

Debljina zahtijeva doživotno liječenje, s tim da se liječenjem može nadzirati, ali ne može izliječiti pa s prekidom liječenja pacijenti ponovo dobivaju na tjelesnoj težini. Inicijalno postignuti gubitak težine većinom se brzo nadoknadi, što se dijelom može tumačiti i nerazumnim iščekivanjima, kako pacijenata tako i njihovih liječnika. Gubitak težine, naime, ne mora biti velik da bi doveo do značajnih zdravstvenih koristi, tako da smanjenje tjelesne težine za 5 do 15 posto (obično 5 do 10 kg) od početne popravlja većinu popratnih bolesti i može produžiti život.

Energetska neravnoteža, koja dovodi do debljine, nalaže da su promjene u prehrani i povećanje tjelesne aktivnosti, odnosno potrošnje energije ključni postupci u liječenju.

Smanjiti težinu nikada nije lako, a dugoročne promjene načina života zahtijevaju podršku i okoline i liječnika.

Zdrava prehrana i smanjivanje kalorijskog unosa (uz povećanje tjelesne aktivnosti, čime se povećava potrošnja energije) prvi je i jedino djelotvoran pristup u liječenju pretilosti. Čini se jednostavnim, ali upravo je to najzahtjevniji dio liječenja, koji osim samog bolesnika, često uključuje suradnju educiranog tima kojeg čine liječnik primarne zdravstvene zaštite, eventualno endokrinolog, psiholog, dijetetičar i fizioterapeut.

Postoji veliki broj knjiga i preporuka o dijeti i mršavljenju. Puno je suprotstavljenih teorija (npr. Fit for Life, Montignacova metoda, Atkinsova dijeta, Prehrana u Zoni i mnoge druge) – neke stavljaju težište na prevladavanje ugljikohidrata u prehrani, druge na bjelančevine, neke na posebne kombinacije namirnica, a neke na tzv. prirodne tjelesne cikluse. Međutim, u suštini se sve ipak svode na smanjenje kalorijskog unosa (oko 1000 Kcal dnevno).

Usprkos svim preporukama, mršavljenje dijetama je jedno od najmanje uspješnih iskustava. Dijetu je nužno individualno prilagoditi tjelesnoj težini, dobi i zdravstvenom stanju pojedine osobe, s naglaskom na dosljednost. Brži gubitak težine postiže se u prvih tjedan dana redukcijske dijete radi naglog gubitka vode i masnog tkiva, ali kasnije se organizam prilagođava smanjenom energetskom unosu i smanjuje metabolizam u mirovanju. Za gubitak od 1 kg masnog tkiva potrebno je smanjiti energetski unos za 7000 Kcal, odnosno ukoliko se dnevni kalorijski unos smanji za 500 Kcal kroz tjedan dana se može očekivati smanjenje tjelesne težine za 0,5 kg.

PRINCIPI PRAVILNE PREHRANE

* smanjiti unos hrane smanjujući količinu pojedinog obroka, a još važnije je pripaziti što se jede
* umjesto jednog ili dva veća obroka, uzeti tri do pet manjih obroka
* ne preskakati obroke – u razdoblju gladovanja metabolizam djeluje poput termostata i smanjuje se bazalna potrošnja energije, čime se poništava učinak gladovanja
* jesti više zdrave hrane, svježeg voća i svježeg ili kuhanog povrća
* izbjegavati uzimanje hrane koja sadrži masnoće i šećer; konzumirati mlijeko i mliječne proizvode s najmanje masnoća; jesti nemasno krto meso i ribu; tjesteninu, rižu, žitarice, krumpir i kruh jesti u manjim količinama i birati proizvode od integralnog brašna
* pokušati izbaciti slatkiše i grickalice ili ih svesti na najmanju moguću mjeru; ne jesti ih barem dva sata prije odlaska u krevet
* izbjegavati alkoholna pića, gazirana pića i zašećerene voćne napitke jer mogu biti izrazito kalorični; poželjnije je piti vodu
* po potrebni voditi dnevnik prehrane po danima radi praćenja napretka u uočavanja  eventualnih pogrešaka

Većina kontroliranih studija pokazala je da tjelesno vježbanje u pretilih (za razliku od normalno uhranjenih osoba) nije popraćeno povećanjem energetskog unosa hranom. Redovito tjelesno vježbanje uz redukcijsku dijetu povećava gubitak tjelesne mase i tjelesne masti, a smanjuje gubitak nemasne mase (mišićnog tkiva). Naravno da ti učinci ovise o ukupnoj energetskoj potrošnji tijekom programa vježbanja pa će vježbanje imati značajne učinke na redukciju tjelesne mase i masti samo ukoliko je intenzivnije i dulje, što u pretilih osoba s popratnim bolestima često nije moguće provesti. U nepripremljenih osoba su mogući i srčano-žilni incidenti pa je opterećenje neophodno individualno prilagoditi i postupno povećavati. Međutim, iako značajniji učinci samog tjelesnog vježbanja na tjelesnu težinu najčešće izostaju, dugotrajno tjelesno vježbanje povećava iskorištavanje masnoća kao energetskog izvora.

Budući da rezultati redukcijskih dijeta i tjelovježbe nisu brzi, trajni ili sukladni očekivanjima pretilih osoba, razmišlja se i o mogućnosti primjene lijekova za smanjivanje tjelesne težine.

Kirurški postupci koji se koriste u liječenju pretilosti su gastroplastika (restriktivna operacija na želucu koja služi samo za ograničavanje i smanjenje unosa hrane) i jejunoilealno premoštenje (na razini tankog crijeva radi skraćivanja puta prolaska, a time i resorpcije hrane). Na takve zahvate odlučuje se samo u ekstremno pretilih s već teškim komplikacijama.

​Uporaba lijekova u smanjenju tjelesne težine tj. farmakoterapija pretilosti, dolazi u obzir kada dijetalne mjere nemaju dovoljan učinak.

S obzirom na to da svi debeli bolesnici ne reagiraju podjednako na farmakoterapiju, lijekovi za smanjenje tjelesne težine ne bi se trebali propisivati na dulje od 12 tjedana, nakon čega treba uslijediti kontrola. Uzimanje lijeka treba prekinuti u onih bolesnika koji nisu postigli smanjenje tjelesne težine za barem pet posto tijekom 12 tjedana. Ako je postignuto smanjenje tjelesne težine od pet posto, možese nastaviti s uzimanjem lijeka uz trajno pridržavanje dijete i redovito kontroliranje tjelesne težine.

U farmakoterapiji debljine odobrena su i koriste se dva osnovna terapijska principa.

Prvi terapijski princip temelji se na kočenju resorpcije masnoća iz hrane u crijevu, čime se smanjuje kalorijski unos. Predstavnik te grupe lijekova, odobren i u nas, je orlistat, koji djeluje lokalno u tankom crijevu smanjujući apsorpciju masti. Omogućuje smanjenje tjelesne težine za oko 10 posto tijekom prve godine uzimanja. Smanjenje tjelesne težine od oko 10 posto povezano je s vidljivim sniženjem krvnog tlaka, razine glukoze i masnoća u krvi. Zog mogućih kontraindikacija ili nuspojava propisuje ga liječnik, koji nakon početka liječenja treba kontrolirati učinak i moguće nuspojave. Kao nuspojave opisuju se probavni poremećaji, najčešće masne stolice, odnosno proljevi.

Drugi terapijski princip je djelovanje na centralnu regulaciju apetita i potrošnje energije. Kočenjem ponovne pohrane serotonina i noradrenalina u centralnom živčanom sustavu, u regiji hipotalamusa, smanjuje se osjećaj gladi i potreba za unosom hrane, a povećava se potrošnja energije stimulacijom razgradnih (kataboličkih ) procesa u organizmu. Od nepoželjnih popratnih pojava najčešće se javljaju suhoća usta, nesanica i vrtoglavice koje su prolaznog karaktera. Iako se rjeđe javljaju, ubrzan rad srca i porast krvnog tlaka mogu zahtijevati prekid liječenja.

Niti jedan drugi preparat ne preporuča se za programe smanjenja tjelesne težine pa ni razni dodaci prehrani, biljni preparati ili lijekovi bez recepta. Naime, u tim preparatima nije poznata količina aktivnih sastojaka pa ni njihovi nepoželjni učinci, a istodobno ne postoje kliničke studije koje bi potvrdile njihove učinke i opravdale primjenu.

Moramo naglasiti i prihvatiti iskustva da su farmakoterapijska sredstva samo pomoć u liječenju debljine i ne mogu zamijeniti smanjenje kalorijskog unosa i povećanje fizičke aktivnosti, već samo olakšati nužne promjene životnih navika.