Korisnici neretko dođu do različitih rešenja

Debljinu obilježava nakupljanje masnog tkiva zbog neravnoteže između unosa i potrošnje energije, s tim da prevladava unos. Najčešće se definira indeksom tjelesne mase (ITM, engl. Body Mass Index, BMI), koji se u djece mijenja s dobi, a predstavlja omjer tjelesne mase izražene u kilogramima i tjelesne visine izražene u metrima na kvadrat.

Debljina je problem koji ugrožava 30-50 posto ukupne populacije razvijenih zemalja. Razlog je tome što ona povećava pobolijevanje i smrtnost zbog povezanosti sa smanjenom osjetljivošću na inzulin, dislipidemijom (povišene vrijednosti LDL-kolesterola i triglicerida, odnosno snižene vrijednosti HDL-kolesterola), šećernom bolešću tipa 2, hipertenzijom, kardiovaskularnim bolestima te nekim zloćudnim bolestima.

Prema podacima posljednjeg izvješća ‘Europske inicijative za praćenje debljine u djece’ – COSI (engl. Childhood Obesity Surveillance Initiative), bilježi se zabrinjavajući udio djece s prekomjernom tjelesnom masom i debljinom. Ukupno gledano gotovo svako treće dijete Europske regije SZO-a (29 posto) ima prekomjernu tjelesnu masu i debljinu, s tim da je veći udio prisutan u dječaka (31 posto) nego u djevojčica (28 posto).

Vrlo često problemi počinju već u djetinjstvu, s tim da oko 40 posto debele djece isti problem ima tijekom adolescencije, a oko 80 posto debelih adolescenata debelo je i u odrasloj dobi.

Postoji korelacija između težine u djetinjstvu i odrasle dobi. Normalna vrijednost te povezanosti manja je od 0,5. Rizik debele djece da ostanu debela i kad odrastu dva je puta veći od rizika djece koja nisu debela.

Trećina djece debele u predškolskoj dobi ostaju debeli i odrasli, a u školskoj dobi polovica debele djece ostaju takvi i kad odrastu. Očito je da se korelacija debljine djece i debljine odraslih povećava s odrastanjem.

Uglavnom se ističe multifaktorijalni koncept debljine, čime se nastoji povezati genetske čimbenike, prehrambene navike i fizičku aktivnost s nastankom debljine.

Iz studija provedenih na eksperimentalnim životinjama i onih na ljudima, uključujući blizance i posvojenu djecu, evidentno je da je regulacija tjelesne mase genetski određena.

ITM svake osobe snažno je ovisan o ITM-u bioloških roditelja. Takva je genetska određenost prisutna i u drugim biološkim obilježjima, primjerice tjelesnoj visini.

Kada je postalo jasno da debljina u ljudi ima genetsku osnovu, najviše se dovodila u vezu s genetski određenim stupnjem osnovnog ili bazalnog metabolizma odgovorna za utrošak energije u mirovanju.

Naime, znatne su razlike među ljudima u brzini kojom će razviti debljinu uz učestali, prekomjeran unos hrane. To može biti posljedica i razlika u genetski određenom stupnju bazalnog metabolizma. Većina kao osnovni razlog debljine navodi poremećaj u apetitu, a ne u energetskoj potrošnji.

Sindromi koji uključuju debljinu, a posljedica su manjka ili defekta samo jednoga gena, vrlo se rijetko javljaju u ljudi, a podloga su za nove spoznaje o mogućim regulatornim mehanizmima koji kontroliraju tjelesnu masu.

Za većinu je pretilih osoba prekomjerna težina posljedica kombinirana djelovanja genetskih i okolišnih čimbenika. Brojni genski markeri, a poznato je njih više od 250, daju podlogu za razvoj debljine, ali do nje će doći samo uz djelovanje određenih čimbenika okoline koji se odnose ponajprije na prehrambene navike i stil života.

Smatra se da je tjelesna težina determinirana interakcijom genetskih, okolišnih, psihosocijalnih i metaboličkih čimbenika koji djeluju putem fizioloških medijatora energetskog unosa i potrošnje. Pretilost je stoga heterogena skupina stanja s nekoliko mogućih uzroka, a ne jedinstven poremećaj.

Brojni su čimbenici okoliša uključeni u razvoj debljine. Primjerice, težina pri porodu, duljina hranjenja te dob u kojoj je uvedena kruta hrana znatno utječu na stupanj debljine tijekom dojenačkog razdoblja.

Težina majke povezuje se s razvojem debljine u drugoj godini života vjerojatno kao odraz majčina utjecaja na unos hrane i stupanj tjelesne aktivnosti. Dokazano je da uporno hranjenje dojenčeta i malog djeteta može znatno pridonijeti kasnijem razvoju debljine.

Uloga smanjene tjelesne aktivnosti u razvoju debljine nije potpuno razjašnjena. Činjenica je da su debele osobe vrlo često neaktivne, ali nije jasno što je uzrok tome, a što posljedica. S obzirom na ukupnu tjelesnu masu, debele osobe troše više energije od mršavih bilo u mirovanju ili aktivnosti. Posljednjih desetljeća tjelesna aktivnost djece bitno je smanjena, a energetske potrebe djece određene su u razdoblju kada su ona bila znatno aktivnija. To može značiti da su sada pretpostavljene energetske potrebe previsoke u odnosu na životni stil sa znatno manje aktivnosti.

Djeca uz prosječno smanjenu tjelesnu aktivnost vrlo često istodobno imaju neograničen pristup većoj količini hrane što povećava rizik za razvoj debljine.

Stupanj pretilosti vrlo često dovodi se u vezu sa satima provedenim u gledanju televizije, igranju video igrica, za računalom ili mobitelom. To je posljedica ne samo smanjene tjelesne aktivnosti nego i cijelog niza drugih čimbenika. Dok sjede pred ekranom ili nekim zaslonom, djeca obično jedu, i to hranu bogatu mastima te dobivaju niz poruka, najčešće preko reklama, koje ih upućuju na nezdravu prehranu. Utrošak energije tada se svodi na bazalni metabolizam te se napretkom smatra uključivanje u videoigre tijekom kojih utrošak energije odgovara umjerenoj tjelesnoj aktivnosti.

Na razvoj debljine utječu i prehrambene navike. Vrlo često debele osobe, odnosno roditelji debele djece, podcjenjuju količinu unesene hrane. Uz glavne obroke koji oskudijevaju u povrću i voću, a obiluju bijelim kruhom, tijestom ili krumpirom, brojni su međuobroci – slatkiši, masni krekeri, čips i ostale nezdrave grickalice, uz kalorične voćne sokove. Upravo dostupnost ukusne, ali istodobno visokokalorične hrane bitno povisuje rizik za razvoj debljine.

Neke studije pokazuju da je obiteljska povezanost debljine posljedica određenih obrazaca ponašanja u obitelji, jer zajedničke prehrambene navike ili fizičke aktivnosti određuju i stanje uhranjenosti njezinih članova.

Uzrok debljine u djece i adolescenata vrlo su rijetko razne endokrinološke ili metaboličke bolesti, poput tumora gušterače koji izlučuje inzulin, pojačana rada nadbubrežne žlijezde ili smanjena rada štitne žlijezde. Posebna obilježja upućuju na takve patološke uzroke debljine i upravo po njima takvu debljinu razlikujemo od znatno učestalije, takozvane konstitucionalne ili egzogene debljine koja je posljedica prekomjerna unosa hrane.

U idealnim uvjetima dijagnozu debljine trebalo bi postaviti na temelju određivanja tjelesnog sastava, što u svakodnevnim uvjetima nije praktično.

Ostali pokazatelji koji bi upućivali na pretilost ili rizik za razvoj pretilosti u djece nisu standardizirani. U tu je svrhu korišteno nekoliko parametara: tjelesna težina, omjer težine i visine, debljina kožnog nabora, ali nijedan se nije pokazao zadovoljavajućim.

Debljina se najčešće definira indeksom tjelesne mase (ITM, engl. Body Mass Index, BMI), koji je prihvaćen kao standard za procjenu debljine u odraslih, a u kliničkim smjernicama Clinical Giudelines for Overwieght in Adolescent Preventive Services predloženo je korištenje ITM-a kao skrining metode za procjenu pretilosti i u adolescenata.

Kod djece, BMI se često računa uzimajući u obzir spol, težinu i visinu tijekom odrastanja djeteta.

Preporučeno je da djecu čiji je BMI veći od 95 percentile za dob i spol ili je veći od 30 kg/m² treba smatrati pretilom te ih uputiti na dijagnostičku obradu i pratiti.

Ako je BMI između 85 i 95 percentile, smatra se da djeca imaju povećan rizik za pretilost. Stoga treba provesti dodatno ispitivanje obiteljske anamneze, izmjeriti krvni tlak, odrediti lipidogram te procijeniti zabrinutosti zbog tjelesne težine.

Liječnik koji prati rast i razvoj djeteta uspoređujući ITM s vrijednostima na percentilnoj krivulji može vrlo rano zamijetiti prekomjeran prirast tjelesne mase djeteta i uočiti prijetnju razvoja debljine.

Istraživanja su pokazala dobru korelaciju ITM-a i ukupnog sadržaja tjelesne masti, odnosno postotka masnog tkiva u organizmu čime je potvrđena prikladnost njegova korištenja kao mjere pretilosti u djece i adolescenata.

S obzirom na epidemijske razmjere pretilosti, logičan slijed javnozdravstvenih razmišljanja je poduzimanje preventivnih programa.

Nažalost, debljina se teško može prevenirati jer je riječ o multifaktorijalnom problemu koji je uvjetovan nasljednim čimbenicima, socijalnim uvjetima, stilom života, prehrambenim navikama, stupnjem tjelesne aktivnosti i odgojnim elementima.

S druge strane, preventivni se programi ne prepoznaju jer su potrebna ulaganja na dugi rok, često s neizvjesnim rezultatima. Uz to, kad je riječ o debljini djece, razmišlja se u smjeru da će se stanje promijeniti razvojem, a moguće komplikacije povezane s debljinom nešto su što će se možda dogoditi u daljnjoj budućnosti.

Da bi se izbjegla konfuzija u preventivnoj strategiji debljine, Institut za medicinu SAD-a predložio je alternativnu klasifikaciju prevencije debljine u tri razine:

• indikativna prevencija – usmjerena je primarno na pojedinca, obično s prekomjernom težinom, ali još nije debeo, pa preventivne aktivnosti mogu spriječiti debljinu
• selektivna prevencija – traži posebno rizične skupine stanovništva, s visokim rizikom da prekomjerno teška djeca postanu debela kad odrastu; ti preventivni programi usmjereni su prije svega na grupe, i to preko škola, zdravstvenih centara, radnih i javnih mjesta.
• univerzalna prevencija – ima za cilj stabilizirati situaciju vezanu uz debljinu u jednoj zajednici, po mogućnosti postići smanjenje učestalosti i ukupne pojavnosti debljine u zajednici; ujedno prihvaća koncept da tretman debljine u djetinjstvu prevenira debljinu u odrasloj dobi.

Što se tiče prevencije u djetinjstvu, svi programi trebaju biti usmjereni prije svega prema obitelji, školi i javnim medijima.

S obzirom na to da je prekomjerna težina učestalija u pojedinim obiteljima, zdravstveno odgojne mjere treba usmjeriti prema takvim obiteljima kako bi se, uz nasljedni čimbenik, pozornost usmjerila i na prehrambene navike i mjere tjelesne aktivnosti.

Škola bi trebala preko nastavnika pomoći u zdravstvenoj edukaciji, ali i razvijanjem školskih kuhinja u praktičnom ostvarivanju zdrave prehrane.

U svakom slučaju, pri razradi preventivnih programa potreban je širok pristup s dugoročno usmjerenim nacionalnim javnozdravstvenim programom.

Liječenje debljine, čak i kada je riječ o opsežnu multidisciplinarnom pristupu, težak je i dugotrajan proces. Najveći uspjeh postiže se četiri do šest mjeseci nakon početka liječenja, a potom vrlo često uslijedi ponovni porast tjelesne mase. Zbog toga je najbolje djelovati preventivno, sprječavanjem razvoja debljine. Ako je ona ipak nastupila, bolje rezultate možemo očekivati počnemo li s regulacijom prehrane rano, već nakon nekoliko suvišnih kilograma, a u djetinjstvu nam je od velike pomoći i rast djeteta u visinu.

Razlog težeg uspjeha i prevencije i liječenja pretilosti u nepotpunu je razumijevanju njezinih vrlo složenih uzroka, odnosno tijeka nastanka. Debljinu uzrokuje nekoliko čimbenika, pa je teško reći koji od genetskih, prehrambenih ili drugih uzročnika koji se odnose na ponašanje, odnosno stil života prevladava ili je presudan.

Terapijski je pristup usmjeren u nekoliko smjerova.

Prije svega se to odnosi na edukaciju jer je važno da se pretilo dijete i njegove roditelje pouči kvantifikaciji energetskog unosa, interpretaciji dostupnih informacija i donošenju pravilnih dijetetskih odluka.

Temelj je liječenja pretilog djeteta redukcijska dijeta. Gubitak na težini izravno ovisi o smanjenju unosa kalorija u odnosu na njihovu potrošnju. U ukupnom dnevnom jelovniku oko 55 posto kalorija odnosi se na ugljikohidrate, oko 30 posto na masti, a približno 15 posto na bjelančevine. Pritom restrikcija kalorijskog unosa u djece mora biti individualizirana i pomno praćena da se ne bi kompromitirao normalan rast i razvoj, a zbog mogućih posljedica na zdravlje, kod djeteta u razvoju ne bi se smjele koristiti brze dijete.

Prema statističkim pokazateljima, smatra se da je ukupna pojavnost debljine u dječjoj dobi podjednako posljedica povećana unosa energije hranom i njezina smanjena gubitka tjelesnom aktivnošću. Ipak, tjelovježba kao jedini element terapije, bez smanjenja kalorijskog unosa, nije dovoljna za smanjenje tjelesne težine. Znatno veću ulogu tjelesna aktivnost ima u održavanju smanjene težine postignute redukcijom, tj. smanjenim kalorijskim unosom.

Pokazalo se da terapijski program koji uključuje promjenu ponašanja daje znatno bolje rezultate i jedino se promjenom stila života može postići dugoročni uspjeh. Stoga je za uspješan i dugotrajan učinak terapije u djece i adolescenata potreban psihološki pristup usmjeren na promjenu stavova, uvjerenja i ponašanja vezanih uz hranjenje i tjelesnu aktivnost.

Upotreba farmakoterapije za djecu i adolescente razmatra se onda kada je potrebna dodatna opcija liječenja za upravljanje pretilošću. Dodatne terapijske mogućnosti mogu zahtijevati djeca s neposrednijim i po život opasnim pridruženim bolestima, starija djeca i ona s težom pretilošću.

Iako za djecu mlađu od 12 godina nema dovoljno dokaza, novi dokazi mogu dovesti do dodatnih opcija u budućnosti.

Kirurški postupci koji se koriste u liječenju pretilosti su gastroplastika (restriktivna operacija na želucu koja služi samo za ograničavanje i smanjenje unosa hrane) i jejunoilealno premoštenje (na razini tankog crijeva radi skraćivanja puta prolaska, a time i resorpcije hrane). Na takve zahvate odlučuje se samo u ekstremno pretilih s već teškim komplikacijama