Čistila sam kuću jednom bogatašu, da prehranim seb

Kretanje je sastavnica različitih svakodnevnih aktivnosti (higijena, hranjenje, posao, druženje s prijateljima…). Pri tome nikako ne možemo zanemariti noge, koje imaju važnu ulogu u ciklusu hodanja i pomicanja tijela u željenom smjeru (naprijed, natrag, u stranu, čučanj, skok u vis…).

Posebno nije poželjno zanemariti bol u nogama, koja, osim što donosi neugodno osjetno i emocionalno iskustvo, ometa nas i u kretanju. Kao i svaka bol, i bol u nogama je subjektivan osjećaj i ovisi o karakteristikama pojedinca (spol, naobrazba, podrijetlo, prijašnja iskustva…) i jačini oštećenja.

Prezentacija boli u nogama je višestruka i odraz je mnoštva potencijalnih uzroka oštećenja, čija su izvorišta smještena u nozi ili izvan nje. Kako bismo utvrdili o čemu je riječ, u dijagnostičkom postupku provodi se kliničko ispitivanje analizom hodanja po zamišljenoj ravnoj crti punim stopalom, te na prstima i petama. Na prvi pogled pred bolesnika se postavlja jednostavan zadatak, ali on puno otkriva o mogućem uzroku boli.

IZVOR BOLOVA U NOZI

Sve anatomske strukture u nozi mogu biti potencijalni izvor boli. Najčešće su to lakše ozljede mišića, tetiva i izvanzglobnih ligamenata koje ne zahtijevaju složenije liječenje i brzo cijele.

Složenije ozljede uključuju oštećenja mekih struktura unutar zgloba (meniskus, ligamenti, vezivna tijela…), zglobnih tijela, kostiju i vezivnih opni. Praćene su ograničenjem pokretljivosti, podljevom, oteklinom, smetnjama u hodu i jakom boli. Oštećeni živci, uz bol, smanjuju snagu mišića i remete osjet, ovisno o vrsti oštećenog živca.

Kod cirkulatornih poremećaja, primjerice kronične venske insuficijencije, uz bol se javlja i zadebljanje potkoljenica. Zastoj u protoku limfe (limfna staza), može biti bolan zbog pritiska na okolne strukture do kojeg dovodi, a mogu se javiti i promjene na koži i potkožnom masnom tkivu.

IZVOR BOLOVA IZVAN NOGE

Križobolja je sindrom multifaktorijalnog podrijetla, a označava bolove u donjem dijelu leđa. Ako je uzrokovana pritiskom na korjenove živaca (na razini križa) i sakroileitisom (na razini zdjelice), može se prezentirati bolovima koji se šire prema nozi. U prvom slučaju javlja se ispad osjeta i motorike u području koji inervira pritisnuti živac, a u drugom mukla bol koja se spušta i do pete. Kao uzrok križobolje često se previdi oštećenje mišića smještenih uz kralježnicu zbog njihova donjeg hvatišta na bedrenoj kosti.

Arterijske smetnje, suženje krvnih žila s nedostatnim protokom na razini donjeg dijela trbuha i zdjelice, uzrokovat će intermitentnu klaudikaciju u nogama, tj. bol koja se javlja u listu tijekom hoda nakon određene metraže. U tom slučaju godi kratka stanka, kad i tegobe prestaju.

Poremećaji unutarnjih organa genitourinarnog i probavnog sustava, smještenih nisko u trbuhu i u zdjelici, te oštećenje struktura u retroperitonealnom prostoru (prednji dio uz lumbalnu kralježnicu, “iza trbuha”) mogu izazivati prenesenu bol u nozi, uz poremećaj hoda. U tom slučaju prisutni su i neki od općih simptoma (povišena temperatura, umor, gubitak tjelesne težine…) i specifičnih, poput smetnji mokrenja, kad je riječ o prostatisu ili bolnom trbuhu kod upale crvuljka koji je nisko smješten. Specifični testovi za provokaciju boli u nozi su negativni.

Prenesena bol u nogama može biti uzrokovana i oštećenjima u centralnom živčanom sustavu. Osobe nakon preboljelog moždanog udara mogu osjećati bolne senzacije (žarenje, pečenje, trnci…) u nozi i ruci i to zbog razvoja centralne neuropatske boli. Iako klinički objektiviziramo bolne točke i triger točke na nogama, sve se više govori o prenesenoj boli u fibromialgiji i miofascijalnom sindromu uzrokovane poremećajem na razini mozga.

Psihogena bol je tjelesni poremećaj vezan uz postojeću psihičku bolest. Bolne senzacije ne prate određene obrasce, što se može dokazati obradom i testovima za simulante. Dodatno testiranje je nužno zbog mogućega popratnog oboljenja. Klinička slika katkad je impresivna, poput kljenuti stopala.

POTENCIJALNI IZVOR BOLOVA

* u nozi
– zglobovi (zglobna čahura, priležeća kost uz zglobnu hrskavicu)
– kosti
– mišići, tetive
– ligamenti, meniskusi, vezivne opne
– krvne i limfne žile
– koža i potkožno masno tkivo
– živci

* izvan noge
​   – križobolja (uzroci: radikulopatija – oštećenje korijena moždinskih živaca koji povezuju kralježničnu moždinu s ostalim dijelovima tijela; sakroileitis – upala jednog ili više sakroilijakalnih zglobova, mjesta spoja krstačne kosti i zdjelice; mišići uz kralježnicu, npr. musculus iliopsoas – duboki mišić koji povezuje slabinsku kralježnicu i zdjelicu s bedrenom kosti)
– cirkulatorni poremećaji na razini zdjelice i/ili trbuha
– prenesena bol iz unutarnjih organa
– prenesena bol iz središnjeg živčanog sustava
– psihogena bol

Kako bismo utvrdili o čemu je riječ, u dijagnostičkom postupku provodi se kliničko ispitivanje analizom hodanja po zamišljenoj ravnoj crti punim stopalom, te na prstima i petama. Na prvi pogled pred bolesnika se postavlja jednostavan zadatak, ali on puno otkriva o mogućem uzroku boli.

Ciljano i valjano uzeta anamneza pola je puta do konačne dijagnoze. Nadopunjuje se pregledom i uzimanjem statusa, uz provođenje specifičnih provocirajućih testova. Provodi se i kliničko ispitivanje analizom hodanja po zamišljenoj ravnoj crti punim stopalom, te na prstima i petama, što na prvi pogled izgleda kao jednostavan zadatak, ali puno otkriva o mogućem uzroku boli.

Rezultati svih procjena zajedno vode nas u smjeru dodatnih pretraga, koje katkad, poput hitne magnetske rezonancije, nisu ni potrebne.
LABORATORIJSKE PRETRAGE

U osnovne laboratorijske pretrage uključene su nespecifične pretrage kompletne krvne slike (KKS), sedimentacije eritrocita (SE) i C reaktivni protein (CRP). U slučaju infekcije ili upalne bolesti, ti parametri bit će povišeni, a iz krvne slike uočit će se i povećan broj leukocita (bijelih krvnih stanica). No, to ne mora uvijek biti tako. Primjerice, kod osoba s poremećajem u radu imunosnog sustava, broj leukocita može lažno biti unutar referentnih granica. Stoga pri interpretaciji nalaza moramo uzeti u obzir i određenu bolest na koju sumnjamo.

U srednjoj životnoj dobi česti su napadaji gihta, metaboličke bolesti nakupljanja kristala urata u zglobovima, tetivama i bubrezima. Bolest se klinički najčešće prezentira crvenilom, oteklinom i bolnošću zgloba uz korijen palca na stopalu. Bol je toliko nepodnošljiva da je pojačava i dodir plahte. U tom slučaju određuje se vrijednost uričke kiseline u krvi. U akutnim napadima vrijednosti mogu biti visoke, niske ili normalne. Dijagnoza se sa sigurnošću može potvrditi samo u slučaju visokih vrijednosti, a u ostalim slučajevima moraju se provesti dodatna ispitivanja, primjerice uzimanje punktata zgloba (uzorak izljeva).

Postoje i druge krvne pretrage koje možemo testirati, odabir kojih ovisi o sumnji na određenu bolest. Ne tako rijetko, osobe srednje životne dobi javljaju se na pregled zbog bolne i otečene Ahilove tetive uz crvenilo kože. Uz slikovne metode, poput muskuloskeletnog ultrazvuka koji govori o kvaliteti promjena tetive, dijagnozu potvrđujemo povišenim vrijednostima lipida nataloženih u tetivi, naravno, uz prethodno isključenje ostalih mogućih uzroka.

SLIKOVNE PRETRAGE

Rentgen će biti od koristi u slučaju sumnjiva prijeloma kosti, kao i pri dijagnostici upalnih reumatskih bolesti, kad će pokazati suženje zglobne pukotine i oteklinu mekih česti. Orijentacijski pomaže kod izljeva u zglobu ili prisutnosti kalcifikata oko zgloba i tvrđega slobodnog tijela (npr. metala).

Ultrazvuk koristimo pri ispitivanju mogućih ozljeda mekih tkiva (hematom u mišiću, ruptura ligamenata ili tetiva, prisutnosti kalcifikata u tetivama…), sumnjiva izljeva, kristala u zglobu i tetivnim ovojnicama ili prisutnosti različitih cističnih tvorbi. U kombinaciji s Power Doppler tehnikom, ultrazvuk se pokazao dobar u prikazu akutnoga upalnog artritisa.

Ultrazvučnu Color Doppler tehniku koristimo u postavljanju dijagnoze duboke venske tromboze, a površinska venska tromboza može se klinički jasno dijagnosticirati uz pravilan klinički pregled.

Kod sumnje na perifernu okluzivnu bolest arterijske cirkulacije služimo se Ankle-brachial indeksom (ABI), tj. mjeri se krvni tlak oko gležnja i na podlakticama u mirovanju i u aktivnosti, što nam daje procjenu o arterijskom protoku u nogama.

Dodatno, arterijsku mrežu u nogama možemo prikazati arteriografijom – direktno u arterije injicira se kontrastno sredstvo i prati njegov protok kroz sve arterije nogu putem rendgena, CT-a ili MR-a. U slučaju zastoja, tj. začepljenja arterije, neće biti prikaza kontrastnog sredstava. Klinički, ovakav nalaz odgovara sljedećem primjeru: osoba najčešće ima između 50 i 60 godina, pušač, s mogućom šećernom bolešću, javlja se na pregled jer je primijetila da ne može neometano hodati po ravnom ili uza stube zbog jake iznenadne boli u listovima. Nakon kraćeg čučnja i stanke, može nastaviti bez bolova.

Kompjutorizirana tomografija (CT) se, uz arteriografiju, koristi za analizu kostiju i anatomiju zgloba te u slučaju (često) previđenih prijeloma i nejasnih rendgen snimki.

Magnetska rezonancija (MR) može se koristiti i za arteriografiju i analizu krvnih žila. Međutim, učestalije se koristi za analizu slabinskog dijela kralježnice zbog traženja uzroka križobolje sa širenjem u nogu (išijas, ishjjalgija, lumboishijalgija) i za precizniju analizu kostiju, zglobova i mekih tkiva (mišići, tetive, ligamenti, masno tkivo).

Scintigrafija skeleta je djelomično slikovna metoda koja prikazuje nakupljanje radiofarmaka (medicinski pripravak radioizotopa koji se daje u svrhu dijagnostike, ali i terapije) na mjestima pojačane prokrvljenosti, tako da može prikazati mjesto upale, infekcije, tumora i nekroze kosti.

ELEKTROFIZIOLOŠKO TESTIRANJE

U elektrofiziološko testiranje spada elektromioneurografija (EMNG), nalaz koji će nam dati odgovor na pitanje postoji li uzrok u mišiću zbog bolesti mišića (EMG – elektromiografija) ili je oštećen živac i nije u mogućnosti prenositi električne impulse (ENG – elektroneurografija). Na taj način možemo razlučiti je li bol u živcu razlog periferne ozljede ili je možda uzrok u leđnoj moždini ili mozgu.

Kvantitativno senzorno testiranje detaljnije određuje stupanj poremećaja osjećaja boli, kao i algometar (naprava za mjerenje praga boli).

PUNKCIJA

Kod sumnje na upalu ili infekciju zgloba (septički artritis) može se iglom punktirati zglob kako bismo aspirirali tekućinu i uzorak poslali u laboratorij na analizu. Kod običnog izljeva, tekućina je bistra i žućkaste boje. Visok broj leukocita upućuje na upalu, a prisutnost bakterija na infekciju. Kristali urata govore o gihtu, a kristali kalcij pirofosfata o pseudogihtu (lažni giht).

UPITNICI

Pri postavljanu dijagnoze, možemo se koristiti i raznim upitnicima, koje ispunjava pacijent ili liječnik. Jedan od njih je upitnik o boli sa skalama (VAS, dnevnik boli).

Rana dijagnoza oboljenja zglobova važan je korak u održavanju većine njihovih funkcija.

Kako biste provjerili događa li se nešto s vašim zglobovima, odgovorite na pitanja koja slijede. Ako ukupan broj bodova iz prvog dijela premašuje 14, te ako odgovorite “da” na većinu pitanja iz drugog dijela upitnika, preporučuje se pregled kod specijaliste ortopeda ili fizijatra, koji će preporučiti odgovarajuće pretrage i na temelju rezultata utvrditi postoje li ili ne zglobne promjene.

1. SKUPINA PITANJA

Tjelesna težina

• normalna tjelesna težina – 1
• donekle prekomjerna težina – 2
• prekomjerna tjelesna težina – 3
• vrlo prekomjerna tjelesna težina – 4

Spol

• muški – 2
• ženski – 3

Starosna dob

• između 30 i 40 godina – 1
• između 41 i 50 godina – 2
• između 51 i 60 godina – 3
• više od 60 godina – 4

Ostalo (može se navesti nekoliko odgovora)

• bavim se sportom u kojem naprežem zglobove – 3
• obavljam teški fizički rad – 3
• postoje slučajevi artritisa u obitelji – 3

2. SKUPINA PITANJA

Imate li ukočene zglobove i jesu li vam fizičke kretnje posebno otežane? DA / NE

Jesu li vam bolne aktivnosti poput penjanja uza stube ili dugog hodanja? DA / NE

Bole li vas zglobovi čak i kad se odmarate? DA / NE

Imate li svakodnevno upale zglobova? DA / NE

Osjećate li bolan pritisak u zglobovima i postoje li otekline? DA / NE

Jeste li ikada imali operaciju na zglobovima? DA / NE