“Moj muž radi u Njemačkoj, a ja živim sa njegovim roditeljima.

Pojava krvi u stolici znači da u nekom dijelu probavnog sustava postoji krvarenje i važno je locirati otkuda krv potječe. Može biti zabrinjavajuća, bilo da je otkrijete tijekom brisanja nakon pražnjenja crijeva ili testom na okultno krvarenje.

Svaka pojava krvi u stolici, ma kako bila neznatna ili rijetka, mora ponukati osobu da potraži liječničku pomoć. Čak i ako se krv u stolici pojavi i nestane, ne znači da je treba zanemariti.

Krvarenje se nikad ne smije bagatelizirati ili pripisati slučajnosti. Stoga, ako vidite krv u stolici, znajte da vam tijelo nešto govori i nemojte to ignorirati.

Određivanje mjesta krvarenja od velike je važnosti, pa se obrada nikako ne smije zaustaviti samo na kliničkom pregledu, čak ni onda kad je izvor krvarenja okom vidljiv u analnom području.

Kod velikog broja bolesti probavnog sustava krvarenje je našem oku nevidljivo i naziva se okultno krvarenje. Gubitak do 100 ml krvi dnevno nije zamjetan, pa je često tek slabokrvnost simptom zbog kojeg se bolesnik obraća liječniku.

Stoga je otkrivanje mikroskopskog krvarenja vrijedna pretraga kojom je moguće izdvojiti osobe koje treba detaljno pregledati. Iako je poznato da je 80 posto pozitivnih nalaza posljedica bolesti jednjaka, želuca ili dvanaesnika, kod osobe bez simptoma ipak se najprije indicira pregled debelog crijeva.

Prepoznatljivo krvarenje iz debelog crijeva (hematokezija), spontano ili sa stolicom, jedan je od deset simptoma zbog kojih treba potražiti liječničku pomoć. U većini slučajeva količina krvi je oskudna dok je obilno i životno ugrožavajuće krvarenje rijetko.

Više je mogućih uzroka pojave krvi u stolici. Neki su relativno bezopasni, neki zahtijevaju liječenje, a neki čak hitno zbrinjavanje.

Hemoroidi. Čest su uzrok, a posljedica su dugotranog zatvora i otežanog pražnjenja stolice. Hemoroidi su natečene vene u donjem dijelu rektuma. Uslijed naprezanja ili izbacivanja tvrde stolice ove vene mogu popucati što dovodi do bezbolnog krvarenja (svijetlocrvena krv na površini stolice, kapljice krvi na tolaet papiru ili u WC školjci).

Analne ragade i fisure. Mala napuknuća sluznice uzrokovana mehaničkom silom, slična pukotinama na ispucalim usnama. Mogu krvariti i uzrokovati bol tijekom pražnjenja crijeva. Čest uzrok njihova nastanka je zatvor uz pražnjenje vrlo tvrde i velike stolice.

Analna fistula. Mali tunel koji se formira između kraja crijeva i kože u blizini anusa. Fistule također mogu početi u debelom crijevu i dovesti do drugog organa ili površine kože.

Prolaps rektuma. Kada dio rektuma strši iz anusa

Divertikuloza. Divertikuli su mala, vrećasta proširenja crijeva, obično smještena unutar posljednjih 50 cm debelog crijeva. Obično ne uzrokuju probleme, ali kako su skloni infekciji i upali (divertikulitis), ponekad mogu puknuti i krvariti.

Krvožilne malformacije. Stanje u kojem su razlog krvarenja krhke, abnormalne krvne žile.

Upalna bolest crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis). Ako imate krvavi proljev i bolove koji traju tjednima, uz gubitak tjelesne težine, razlog bi mogla biti upalna bolest crijeva.

Ishemijski kolitis. Promjene koje nastaju zbog ateroskleroze arterija koje hrane crijevo, zbog čega se protok krvi u debelom crijevu usporava ili zaustavlja, a nedostatak kisika uzrokuje oštećenje crijeva. Blokada se može dogoditi polagano tijekom vremena, ili iznenada zbog krvnog ugruška ili ozbiljnog pada krvnog tlaka. Može dovesti do krvavog proljeva. Obično dolazi i s bolovima u trbuhu koji mogu biti ozbiljni.

Bakterijske infekcije. Bakterijske infekcije koje mogu izazvati krvavi proljev uključuju E. coli, salmonelu, šigelu i kampilobakter. Obično ne traje dulje od dva tjedna.

Polipi. Male izrasline od nekoliko milimetara u promjeru, koje mogu narasti i do nekoliko centimetara kad mogu stvarati smetnje prolazu stolice. Oni veći od centimetra mogu krvariti. Iako su polipi dobroćudni, smatraju se prekancerozama jer se tijekom rasta mogu maligno mijenjati, odnosno prijeći u karcinom. Polipi su prisutni u debelom crijevu godinama prije nego što se zloćudno transformiraju i mogu se vrlo sigurno ukloniti iz debelog crijeva. Iako nije u potpunosti jasno zašto nastaju, vjerojatnost njihove pojave povećava se kako ljudi stare. Obiteljska povijest polipa također može povećati mogućnost njihova nastanka.

Rak debelog crijeva. Zloćudna je novotvorina koje često uzrokuje krvarenje koje nije vidljivo golim okom. Može krvariti neko vrijeme i zatim prestati, stoga nemojte odgađati razgovor s liječnikom samo zato što krvarenje prestane.

Rizik od pojave polipa i raka debelog crijeva raste s godinama, zbog čega se preporučuju probirni testovi s početkom u dobi od 45 do 50 godina, a i ranije za osobe s određenim dodatnim čimbenicima rizika. U tom smislu, u Republici Hrvatskoj redovito se sprovodi Nacionalni program ‘Rano otkrivanje raka debelog crijeva’.

Peptički ulkus. Ulkus je otvorena rana u sluznici želuca ili dvanaesnika (početnom dijelu tankog crijeva). U velikom broju slučajeva uzrok je infekcija bakterijom Helicobacter pylori, no može se razviti i kao posljedica uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (dugotrajne uporabe ili uzimanja visoke doze).

Problemi s jednjakom. Proširene vene jednjaka ili poderotine u jednjaku mogu dovesti do ozbiljnog gubitka krvi

Nuspojava lijekova. Osoba može doživjeti gastrointestinalno krvarenje kao nuspojavu lijekova za razrjeđivanje krvi. Svatko tko uzima lijekove za razrjeđivanje krvi i ima krvavu stolicu trebao bi odmah obavijestiti svog liječnika ako primijeti krv u stolici.

U slučaju pojave krvi u stolici, potrebno je obratiti pozornost na nekoliko simptoma, koji ujedno mogu ukazivati na to koje područje probavnog sustava je zahvaćeno:

• promjene u navici pražnjenja crijeva
• promjena boje stolice – krv iz stolice može biti jarko crvena, tamno crvena ili crna, a kako izgleda, ovisi o tome odakle dolazi:
  • jarko crvena svježa krv na površini stolice, na donjem rublju, na toaletnom papiru ili kapljice jrvi u WC školjci – ukazuje na krvarenje u donjem dijelu probavnog sustava, tj. iz anusa ili donjeg dijela završnog debelog crijeva (rektuma)
  • tamna krv pomiješana sa stolicom – sugerira da krvarenje potječe iz viših dijelova crijeva
  • stolica crna poput katrana i loše miriše – krvarenje vjerojatno potječe iz gornjeg dijela probavnog sustava koji uključuje usta, jednjak, želudac i početni dio tankog crijeva (dvanaesnik); opće je pravilo da što je krv tamnija, to je izvor krvarenja viši
• promjena konzistencije stolice
• prisutnost boli ili osjetljivosti
• jarko crvena krv u povraćenom sadržaju
• povraćanje sadržaja koje izgleda kao talog crne kave (hematemeza).

Ovisno o uzroku, mjestu, duljini i težini krvarenja, nekoliko je dodatnih znakova da krv u stolici može biti više zabrinjavajuća:

• slabost, vrtoglavice, nesvjestice (anemija)
• bol u prsima i otežano disanje
• bol u trbuhu, zdjelici ili rektumu
• vrućica
• mučnina i povraćanje
• bol ili poteškoće s gutanjem
• žutica
• značajan neobjašnjiv gubitak težine.

Osim pojave krvi u stolici, možda imate i druge s tim povezane simptome. Zabilježite sve promjene na tijelu i o svemu razgovarajte sa svojim liječnikom.

Većina osoba s manjim rektalnim krvarenjem nema rak debelog crijeva ili neko drugo ozbiljno stanje. No, kako nije moguće znati uzrok krvarenja bez liječničkog pregleda, ako ikada primijetite krv u stolici ili krvarenje iz rektuma, trebali biste kontaktirati svog liječnika što je prije moguće.

Potražite neodgodivu liječničku pomoć u slučaju pojave sljedećih simptoma koji ukazuju na moguće velilki gubitak krvi:

• puno krvi ili ugrušaka u WC školjci
• velika količina crvene ili tamne krvi prilikom pražnjenja crijeva
• vrtoglavice
• ekstreman umor
• bljedilo
• ubrzani radi srca
• otežano disanje.

Što prije potražite liječničku pomoć ako primijetite crnu ili tamnocrvenu stolicu ili imate krvavi proljev, gubite na težini.

Neki simptomi su manje ozbiljni, ali ipak zahtijevaju ispitivanje, stoga liječnika treba posjetiti ako postoji:

• promjena u učestalosti ili konzistenciji pražnjenja crijeva
• neobjašnjivi bolovi u trbuhu, umor i slabost
• bol pri prolasku stolice.

U dijagnostičkom postupku na prvom mjestu je procjena ugroženosti bolesnika – obilno krvarenje koje ugrožava život zahtijeva bolničku obradu i liječenje, dok se u svim ostalim slučajevima obrada odvija ambulantno.

Odabir pristupa utvrđivanja uzroka pojave krvi u stolici ovisi o dobi, simptomima i povijesti bolesti.

Obrada počinje prikupljanjem anamnestičkih podataka – o samom krvarenju (količina, učestalost, boja stolice…), navikama pražnjenja, prehrani, ostalim simptomima, obiteljskoj povijesti bolesti itd.

U sklopu kliničkog pregleda, digitorektalni pregled (pregled vanjske strane anusa i rektuma prstom) ponekad već može otkriti uzrok krvarenja. U isto vrijeme moguće je napraviti i anoskopiju, koja koristi krutu cijev za pregled analnog kanala i donjeg dijela rektuma. Ne zahtijeva sedaciju i može se napraviti u ordinaciji.

Nakon kliničkog pregleda treba provjeriti osnovne laboratorijske nalaze (krvna slika, željezo, faktori zgrušavanja, po potrebi analiza stolice), a zatim pregledati debelo crijevo. Taj redoslijed mora se poštivati čak i kad se pri pregledu dijagnosticira bolest analnog područja, i to zbog mogućnosti postojanja istodobne bolesti debelog crijeva.

Prije postavljanja diferencijalne dijagnoze mogućeg uzroka, stolica se mora testirati na okultno krvarenje, tim više što unos željeza ili neke hrane, poput cikle, može promijeniti boju stolice i izgledati kao krvarenje iz probavnog sustava.

Izravan pregled unutrašnjosti probavnog sustava omogućuje endoskopija, dijagnostička tehnika koja može otkriti lezije i potvrditi prisutnost ili odsutnost krvarenja, ali i poslužiti u terapijske svrhe (zaustavljanje krvarenja, odstranjenje nekih promjena poput polipa itd.).

Provodi se pomoću endoskopa, fleksibilnog instrumenta koji se može umetnuti kroz usta ili kroz rektumu, a omogućuje

• uvid u:
  • jednjak, želudac i dvanaesnik (ezofago-gastro-duodenoskopija, u svakodnevnoj uorabi poznatija pod skrećanim nazivom gastroskopija
  • debelo crijevo (kolonoskopija) – zlatni standard u dijagnostici bolesti debelog crijeva; što se pretraga ranije indicira nakon pojave krvi u stolici, veće su mogućnosti otkrivanja mjesta krvarenja, a ujedno ima terapijske mogućnosti
  • veći dio donjeg (sigmoidni kolon) i završnog (rektum) dijela debelog crijeva (sigmoidoskopija)
  • gornji dio tankog crijeva (enteroskopija) – može koristiti za lokalizaciju neidentificiranih izvora krvarenja u tankom crijevu; indicirana je kod sumnje na razvoj bolesti u tankom crijevu, npr. krvarenje, upala, tumori, celijakija i drugo
• fotografiranje promjena
• prikupljanje uzoraka tkiva za patohistološku dijagnostiku (biopsija)
• zaustavljanje krvarenja

Rjeđe se koriste scintigrafija (nakon ubrizgavanje male količine radioaktivnog materijala u venu pomoću posebne kamere gleda se protok krvi u probavnom sustavu kako bi se otkrilo otkud potječe krvarenje) i angiografija (u venu se ubrizgava posebna boja kako bi krvne žile bile vidljive na rendgenskom ili CT snimku – otkriva krvarenje jer boja istječe iz krvne žile na mjestu krvarenja).

Ako druge pretrage nisu uspjele pronaći uzrok krvarenja, od pomoći može biti laparotomija, kirurški zahvat u kojem liječnik otvara i pregledava abdomen.

U hitnim situacijama, kada je u pitanju značajan gubitak krvi, može se napraviti CT kako bi se isključila perforacija.

Ako nema perforacije, može se izvesti hitna endoskopija (gornja, kroz usta ili donja, kroz anus). Nakon pronalaska izvora krvarenja, ova metoda može koristiti i za popravak oštećenja.

Ako se značajno krvarenje ne može riješiti na ovaj način, indicirana je kirurška eksploracija.

Najbolji pristup liječenju ovisi o uzroku i izvoru krvarenja unutar probavnog sustava, odnosno temelji se na postavljenoj dijagnozi.

Endoskopija je ne samo primarni dijagnostički, nego i terapijski postupak za većinu uzroka krvarenja u probavnom sustavu.

Nakon otkrivanja mjesta krvarenja, ovisno o uzroku, krvarenje se može vrlo učinkovito zaustaviti injekcijskom terapijom, elektrokoagulacijom, laserom itd.

Nakon zaustavljanja neposrednog krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava, ako je potrebno, liječenje uključuje rješavanje uzroka krvarenja kako bi se spriječilo njegovo ponovno pojavljivanje, odnosno propisuju određeni lijekovi. Lijekovi su prvenstveno korisni u slučaju infekcije s H. pylori, kod ezofagitisa, peptičkog ulkusa i sindroma iritabilnog crijeva.

Ako su razlog krvarenja iz debelog crijeva polipi, oni se mogu ukloniti tijekom kolonoskopije.

U slučaju dijagnosticiranog raka crijeva, možda će trebati invazivno liječenje poput operacije, kemoterapije, radioterapije ili drugih tretmana.

Kad je u pitanju liječenje hemoroida, pristup uključuje promjenu načina života i prehranu bogatu vlaknima za ublažavanje zatvora koji može uzrokovati i pogoršati hemoroide i analne fissure. Kod pacijenata koji pate od hemoroidalnog krvarenja na bazi ponavljanja najbolje trajno rješenje je kirurški pristup – odstranjenje hemoroida (hemoroidektomija).

Kad je u pitanju aktivno, ozbiljno ili ponavljajuće krvarenje, ako se kontrola ne postigne endoskopskim zahvatom često je potreban operativni zahvat.